Học từ sai lầm là chìa khóa để cải tiến liên tục. Bài viết này, tác giả David Marquet hướng dẫn chúng ta 7 bước rút ra bài học từ sai lầm.

Bạn muốn thực hành học hỏi từ những sai lầm của mình trong toàn bộ tổ chức của mình. Học tập là chìa khóa để cải tiến liên tục và những sai lầm của chính chúng ta mang lại những trường hợp tốt nhất vì chúng ta hiểu rõ hơn về những gì đã xảy ra và tức thời hơn kể từ khi nó xảy ra với chúng ta.

Nguyên tắc quan trọng nhất là phản ứng tương xứng trong đó phạm vi và chi tiết của cuộc điều tra phải phù hợp với mức độ nghiêm trọng của sai sót. Nếu bạn khiến việc phê bình trở nên quá khó khăn thì chúng sẽ không xảy ra nếu không có sự giám sát. Nếu bạn đưa ra những lời phê bình quá đơn giản, bạn sẽ không học được gì. Cách tiếp cận sau đây có thể được mở rộng để giải quyết các vấn đề nghiêm trọng như vụ tan chảy nhà máy Fukushima và giảm xuống các lỗi quy trình ở mức độ thấp.

1. Chuẩn bị cho việc phê bình

Đây là điều xảy ra sau khi bạn phát hiện ra vấn đề và trước khi tập hợp những cá nhân chủ chốt để điều tra. Cần phải có tất cả các tài liệu, nhật ký, hồ sơ và các thủ tục hiện hành có sẵn. Các mốc thời gian sơ bộ có thể được lập dựa trên dữ liệu được ghi lại và ghi lại. Sự chuẩn bị kỹ lưỡng sẽ cải thiện cả hiệu suất và hiệu quả của việc phê bình vì nó sẽ làm rõ “điều gì đã xảy ra” và những người tham gia sẽ có thể dành phần lớn thời gian để tập trung vào các lĩnh vực phán đoán: xác định vấn đề, nguyên nhân gốc rễ và hành động khắc phục.

2. Xác định điều gì đã xảy ra

Đây là phần quan trọng nhất và cũng là phần dễ bị thiếu nhất. Vấn đề chính là tất cả chúng ta đều nghĩ rằng mình biết chuyện gì đã xảy ra và tiến hành xem xét hời hợt các sự kiện để hợp lý hóa những gì chúng ta đã nghĩ. Việc thiếu thông tin cụ thể như “hành động chậm” (chậm như thế nào?), “định vị không chính xác” (không chính xác như thế nào?) và “các bước được ra lệnh” (do ai?) là những dấu hiệu cho thấy chúng tôi chưa xác định đầy đủ điều gì đã xảy ra.

3. So sánh những gì đã xảy ra với các tiêu chuẩn

Sau khi có được bức tranh chính xác về những gì đã xảy ra, các hành động có thể được so sánh với các tiêu chuẩn thực hiện cụ thể. Thông thường, các tiêu chuẩn có hai dạng: tiêu chuẩn quy trình (khởi động lò phản ứng theo quy trình) và tiêu chuẩn hiệu suất (trang bị vòi chữa cháy điều áp đến hiện trường trong 2 phút). Sự kết hợp giữa các tiêu chuẩn về hiệu quả hoạt động và quy trình thường là phù hợp. Việc so sánh với các tiêu chuẩn thủ tục đòi hỏi phải có mặt và tham chiếu các thủ tục liên quan trong quá trình đánh giá.

4. Xác định những thiếu sót

Bước này yêu cầu phân tích chi tiết danh sách các sự kiện dựa trên tiêu chuẩn để xác định lý do tại sao các tiêu chuẩn không được đáp ứng, ai gây ra việc không đáp ứng các tiêu chuẩn và liệu việc thất bại đó có phải là một thiếu sót hay không. Nhiều người cho rằng bất kỳ việc không đáp ứng tiêu chuẩn nào đều là một thiếu sót nhưng điều đó không hẳn là đúng. Chỉ vì không đạt được tiêu chuẩn về thời gian không có nghĩa là có thiếu sót. Nếu đó là do hiệu quả của các hành động cạnh tranh có mức độ ưu tiên cao hơn thì chúng ta có thể kết luận rằng hiệu suất đó là phù hợp. Nếu không, thì kiến ​​thức sâu sắc về quy trình có thể tiết lộ nơi có thể đạt được hiệu suất. Việc xác định nhân sự chịu trách nhiệm về việc không đáp ứng các tiêu chuẩn là rất quan trọng trong việc xác định (các) nguyên nhân gốc rễ và hành động khắc phục thích hợp.

5. Xác định nguyên nhân gốc rễ

Khi xác định nguyên nhân gốc rễ, tôi thấy hữu ích khi suy nghĩ về các điểm quyết định và cách thực hiện. Ví dụ: Sĩ quan Bộ boong đã ra lệnh cách ly đầu nối thủy lực thích hợp, nhưng người trực ca đã không thực hiện hành động này một cách hiệu quả, trái ngược với việc OOD ra lệnh cách ly đầu nối thủy lực sai. Nếu quyết định đó sai, hãy xem tại sao quyết định đó sai.

– Người ra quyết định có thông tin phù hợp và thông tin đó có chính xác không?

– Lỗi liên lạc hoặc sao lưu nhóm giám sát có góp phần dẫn đến quyết định sai lầm không?

– Người đưa ra quyết định có đủ kiến ​​thức về hệ thống, chỉ định hoặc quy trình hay không – liệu anh ta có được đào tạo và đủ trình độ phù hợp không?

– Các báo cáo gửi tới người ra quyết định có được cấu trúc để cung cấp thông tin cần thiết làm cơ sở cho việc ra quyết định không?

– Nếu việc thực thi là vấn đề, hãy xem xét các yếu tố tuân thủ quy trình, hành động có chủ ý, xem xét trình độ thường trực và các vấn đề đào tạo cho đội giám sát. Bao gồm các vấn đề về kiểm soát, giám sát và làm việc theo nhóm.

6. Xác định hành động khắc phục

Dù ngắn hạn hay dài hạn, mọi nguyên nhân gốc rễ đều phải được giải quyết bằng hành động khắc phục. Hành động khắc phục ngắn hạn thường bao gồm các biện pháp để đảm bảo tàu tiếp tục hoạt động an toàn – thay thế người giám sát sai sót bằng người có trình độ tốt hơn để thực hiện công việc một cách chính xác, thực hiện giám sát giám sát, dừng mọi công việc cho đến khi nhân viên phù hợp được đào tạo phù hợp, thực hiện hành động khắc phục ngay lập tức. sự thay đổi trong quá trình thực hiện một tập hợp các hành động.

Các hành động khắc phục dài hạn thường tập trung vào việc khắc phục những thiếu sót trong đào tạo, trình độ chuyên môn, tiêu chuẩn về hình thức, quy trình và thiết kế. Điều quan trọng là phải bao gồm các phương pháp để theo dõi và đo lường tính hiệu quả của các hành động khắc phục này nhằm ngăn ngừa tái diễn những thiếu sót đã được xác định. Những hành động khắc phục này và các thước đo hiệu quả liên quan của chúng trở thành một phần của quá trình tự đánh giá và cải tiến liên tục.

7. Ghi lại những gì bạn đã học được

Tài liệu phải ở dạng phù hợp với mức độ đánh giá – báo cáo bằng văn bản chính thức cho phản hồi bằng lời nói. Nói chung, việc đưa các cuộc điều tra vào cơ sở dữ liệu sẽ hữu ích hơn vì nó sẽ cho phép phân tích xu hướng dài hạn về các vấn đề cấp thấp mà lẽ ra không bị phát hiện.

Happy Live Team 

Có thể bạn quan tâm: Bộ sách Nghệ Thuật Lãnh Đạo Bằng Ngôn Ngữ

Bí quyết Nâng cấp tư duy lãnh đạo cùng David Marquet

ĐẶT SÁCH NGAY